健康状况

家庭住址

参加考试行程轨迹

（从出发地到考场）

（从    出发，乘坐    车经由     到校）

详细行程：

本人及家庭主要成员期间内有无境外旅居史

本人及家庭主要成员期间内内有无国内疫情严重地区旅居史

期间内内健康异常、异动及境外（境内疫情严重地区）旅居史情况说明

其它